중대재해 반복된 이유, 첫 조사부터 부실했다

지난해 산재 사고로 사망한 노동자는 882명. 막을 수 있는 죽음이었을지도 모른다. 한국의 산재 사고 특징은 비슷한 사고가 반복된다는 점이기 때문이다. 지난해 4월 38명의 노동자가 사망한 이천 물류창고 화재 참사가 대표적이다. 1998년 부산 냉동창고, 2008년 이천 냉동창고에 이어 이번 사고까지 동시 작업·샌드위치 패널이 원인으로 지목됐다.

중대 재해가 반복되는 이유는 무엇일까. 진짜 책임자가 처벌을 피하기 때문이란 지적에 중대 재해 처벌법이 만들어졌다. 그러나 법적 책임을 제대로 묻기 위해 선행돼야 할 것이 있다. 정확한 진상조사다. 특히 개인 처벌을 넘어 구조적 원인까지 밝혀낼 수 있다는 점에서 반복되는 죽음의 고리를 끊어낼 수 있는 핵심 절차다.

그러나 정부 차원 진상조사의 결과물인 중대 재해 조사보고서를 보면 암담하기만 하다. 중대 재해 보고서가 기술적 차원의 표면적 원인만 짚어 고용구조 등 근본 원인을 놓치고 있다는 연구보고서가 최근 나왔다. 본래 목적인 재발방지대책 마련 대신 사업주 기소에만 초점을 맞춰 수사자료로 전락했다는 평가다. 공개되지 않는 탓에 보고서를 활용해 예방책을 만들기는커녕 진상조사가 제대로 이뤄지는지조차 알 수 없는 상황이다.

〈민중의소리〉는 2016년 구의역 김 군 사망사고(더불어민주당 비례 이수진 의원실), 2019년 태안화력발전소 김용균 사망사고 재해조사의견서를 입수해 문제점을 살펴봤다. 두 사건은 사회적 관심 속에 민관합동 진상규명위원회가 꾸려져 별도의 보고서를 통해 구조적 원인이 밝혀진 만큼, 중대 재해 보고서의 문제점이 분명히 드러났다.

부실한 재해조사의견서, 단순기술 원인만 지적

보통 산재 사고가 발생하면 사 측에서 산업재해조사표를 작성해 노동청에 제출한다. 그러나 노동자가 사망하거나 다수의 재해자가 발생한 중대 재해의 경우 노동부가 직접 원인조사에 나선다. 산업안전보건법 제56조 제1항은 조사 목적을 ‘원인 규명 또는 예방대책 수립’이라고 규정했다.

노동부 근로감독관의 조사 결과물이 ‘재해조사의견서’다. 전문적·기술적 자문을 위해 한국산업안전보건공단(이하 공단) 소속 전문가도 함께 조사한다. 일반적으로 근로감독관과 공단 전문가가 재해 사업장을 방문해 사고 원인을 조사하고, 공단 전문가가 재해조사의견서를 작성하면 근로감독관이 이를 바탕으로 위법 사항을 확인해 사업주 송치 여부를 결정한다.

재해조사의견서는 ▲사업장 개요 ▲인적사항 및 상해 정도 ▲재해 발생 경위 ▲재해조사 내용 ▲조사자 의견(재해 원인과 대책) ▲참고자료 등으로 구성돼 있다.

문제는 재해조사의견서가 부실하다는 점이다. 기술관리 측면인 표면적 원인은 자세히 드러내고 있지만, 동종 사고 예방에 도움이 되는 구조적 원인과 대책이 빠져있는 경우가 많다. 원인을 철저히 규명해 같은 사고를 막자는 조사 목적을 달성할 수 없다는 뜻이다.

지난해 발표된 공단의 용역 연구보고서 ‘재해조사 보고서의 질적 제고를 위한 방안 연구’(책임자 김태구 인제대 보건안전공학과 교수)는 2019년 재해조사의견서 711개를 분석하고 근로감독관·공단 전문가 28명과 면담해 이 같은 사실을 지적했다.

연구보고서에 따르면, 현재 재해조사의견서는 재해 발생 사실을 중심으로 작성된다. 2인 1조 작업 미준수, 비상정지장치 설치 불량 등 재해의 직접 위험요인이 드러난다. 그러나 이러한 직접 원인이 ‘왜’ 발생했는지 근본 원인은 나타나지 않는다.

이는 수치로 입증된다. 조사 기간이 3일 이내인 재해조사의견서가 90.2%였다. 애초에 충분한 조사가 이뤄지지 않았다는 의미다. 공단 내부지침 규정 등은 7일 이내 조사 및 의견서를 제출하도록 한다.

산업안전보건법 위반 조항 없이 단순기술관리 원인만 지적한 재해조사의견서가 98.4%에 달했다. 사업주 책임은 없고 기술 문제로 중대 재해가 발생했다는 취지다. 기술관리 원인마저 제대로 짚지 못한다는 지적도 나온다. 중대 재해 원인은 복합적인데, 재해 발생 원인을 1~2개로 작성한 재해조사의견서가 63.8%였다.

원인이 부실하니 예방대책도 미흡했다. 안전관리 부분을 판단하지 않고 기술관리대책만 기술한 보고서가 80.3%였다. 재해 예방대책을 2건 이내로 제시한 재해조사의견서는 56.7%로 절반을 넘었다.

연구보고서는 “중대 재해를 예방하기 위한 정책적 방안을 도출하는데 필요한 ‘조사자 의견’(원인과 대책)이 간략해, 예방책을 세우기 위한 데이터로 활용하기가 어려운 실정”이라고 지적했다.

재해조사의견서는 비공개가 원칙이다. 공단은 재해조사의견서가 수사자료기 때문에 관련 재판에 진행되는 동안 공개할 수 없다는 태도다. 재발방지대책 마련에 활용될 수 없는 구조다. 공개가 된다고 해도 재해 발생 근본 원인을 밝히지 않아 대책 마련이 어려운 실정이다.

구의역 사건 의견서, 부실 조사의 전형

구의역 사건의 재해조사의견서는 ‘문제종합세트’였다. 표면적 원인만 지적한 재해조사의견서의 전형이라고 전문가들은 입을 모았다.

조사 기간은 4일. 사고 다음 날부터 공론화가 이뤄진 탓에 추가 조사를 진행하는 등 그나마 신경 쓴 편이지만, 여전히 구조적 문제를 파악하기엔 부족한 시간이다.

7쪽의 재해조사의견서엔 직접 원인만 가득했다. 대표적 예로 2인 1조 작업 미준수가 재해 원인으로 꼽혔다. 당시 6건의 고장 건수가 접수돼 근무조 6명이 2인 1조로 작업할 수 없는 상황까진 설명됐다. 그러나 이 같은 상황이 일상적인지, 특별한지 등 2인 1조가 지켜지지 않은 근본 원인까지 나아가지 않았다.

반면 1·2차 총 750여 쪽의 보고서를 낸 ‘구의역 사망재해 시민대책위원회 진상조사단’은 원청과의 계약을 근본 원인으로 짚었다. 원청인 서울 메트로가 ▲‘스크린도어 장애신고 접수 시 1시간 내 출동 완료’ 등 특약 조건을 걸은 점 ▲2인 1조 작업에 따른 인력 충원을 위해 계약 내용을 변경하지 않은 점 등이다.

대책위에 참가했던 김혜진 전국불안정노동철폐연대 상임활동가는 “김 군이 왜 2인 1조를 안 지켰는지를 살펴야 한다. ‘2인 1조를 안 지켰다’가 원인이 되면 ‘2인 1조를 지켜라’는 대책이 나온다. 구의역 사고와 판박이인 2013년 성수역, 2015년 강남역 사망사고 모두 2인 1조가 안 지켜진 상황에서 그런 대책은 쓸모가 없다”라고 비판했다.

김태구 교수는 이 사건 재해조사의견서에 대해 “사고가 일어났다는 사실 중심이지, 사고 원인은 나타나지 않았다”라고 지적했다. ▲김 군이 역무원에게 보고 없이 마스터키를 가져가 관리자 입회 없이 위험장소에 출입해 단독 작업을 수행했다는 점 ▲승강장 내부로 진입해 작업한 점 등이 언급됐지만, 그런 행동을 한 이유가 명확하게 나오지 않았다는 분석이다.

대책위에 따르면 서울 메트로는 강남역 사고 이후 재발방지대책으로 제시됐던 역무원들의 관리·감독 수행 조항을 오히려 삭제함으로써 관리·감독을 소홀히 했다. 또 일부 스크린도어를 고정해 광고판으로 이용한 탓에 김 군이 선로 쪽으로 들어가 작업할 수밖에 없었다.

김 교수는 “사법 경찰인 근로감독관이 검찰 송치에 필요한 최소한의 정보만 보고서에 담았다. 법에서 명시한 목적대로 동종 사고 예방을 위한 재해조사 보고서 아니다”라고 비판했다.

이 사건 재해조사의견서에는 ‘조사자 의견’ 목차가 없다. 재해조사 내용(재해 발생 사업장 현황·과정)까지만 나왔다. 당시 상황 설명만 있고 무엇이 원인인지 분명히 밝히지 않으니 재발방지대책이 나올 수 없는 상황이다.

손익찬 변호사(법률사무소 일과 사람)는 “기술원인을 비교적 상세하게 분석했다”라면서도 재해 발생 과정 설명 부분에서 기술한 탓에 재해 원인으로 명확히 드러나지 않은 부분들이 많다고 지적했다.

원청의 책임을 명시한 대책위 보고서가 없었다면 재해 원인이 김 군과 하청업체에 돌아갔을 가능성이 크다. 김혜진 활동가는 “재해조사의견서가 이렇게 쓰이면 진짜 책임자가 기소·처벌 안 되는 경우 부지기수다. 구의역과 똑같은 앞선 두 사고는 작업자 과실로 정리됐다. 재해조사의견서 자체가 작업자에게 책임을 돌리는 구조”라고 꼬집었다. 원·하청 관리자 진술을 위주로 조사한 점도 한몫했다.

김 활동가는 “대책위 조사의 목적은 구조적 원인을 밝히는 게 아니었다. 김 군이 죽은 진짜 이유가 무엇인지 밝혀내려고 했을 뿐이다. 조사해보니 김 군이 매뉴얼을 안 지켰더라. 개인이 게을러서인지, 구조적으로 지킬 수 없었는지 질문을 던졌더니 구조적 문제였더라”라며 “이게 노동부의 원래 역할 아닌가. 상황 설명만 할 거면 조사라는 이름이 필요 없다”라고 질타했다.

이어 “그나마 여론의 관심을 끈 사건이라서 상황 설명도 있었다”라고 말했다. 세상에 알려지지 않은 수많은 중대 재해의 재해조사의견서는 훨씬 부실할 것이라는 예측이다.

가장 잘 됐다는 김용균 사건 조사마저…

고 김용균 사건의 재해조사의견서는 가장 잘 작성된 재해조사의견서로 꼽힌다. 사회적 관심이 뜨거웠던 만큼 한 명의 사망자에도 이례적으로 공단 중앙조사단이 한 달 가까이 조사를 진행했다. 재해조사의견서도 23장에 달했다.

재해조사의견서에는 모두 8개의 대책이 제시됐는데, 이 중 4가지는 기술적 측면, 나머지 4가지는 관리적 측면에서 안전규정을 변경해야 한다고 기술됐다. 김태구 교수는 “이 정도만 돼도 훌륭하다. 지금까지 나온 의견서 중 이 정도만 하면 동종 사고 예방을 할 수 있다”라고 말했다.

그런데도 이 사건 재해조사의견서 역시 근본적 원인을 드러내지 못했다는 평가가 나온다. ‘고 김용균 사건 특별노동안전조사위원회’에 참여한 전주희 서교인문사회연구실 연구원은 재해조사의견서에 기록된 사고 원인 중 ▲원청의 승인을 거친 낙탄처리지침서에 2인 1조 작업이 명시됐음에도 왜 지켜지지 않았는지 ▲컨베이어벨트의 밀폐된 점검구 덮개를 하청 요구에 따라 원청이 절단·제거한 문제가 왜 발생했는지에 대한 의견과 재발방지대책이 없다고 지적했다.

715쪽에 이르는 특조위 보고서에 따르면, 2인 1조 미준수 문제는 원청의 도급비용과 관련 있다. 원청은 작업지침서에 따라 2인 1조 작업을 지시했을 뿐, 인원을 확충할 수 있는 인건비 배정을 하지 않았다. 열악한 노동조건 역시 인력 충원이 어려운 상황으로 지목됐다.

가장 중요한 사고 원인인 점검구의 안전덮개 제거는 원청의 안전관리 부실에서 비롯됐다고 보고서는 지적했다. 노동자 안전보다 설비 안전에 관리체계가 집중됐으며, 안전관리 직무가 명확하지 않아 책임이 있는 관리감독자가 자신의 안전관리 업무가 무엇인지 모르는 상황 등이 겹쳤다.

김태구 교수 역시 “낙탄처리지침서 문제 등 직접 원인을 발생하게 한 간접 원인에 대한 조사가 이뤄지지 않아 아쉽다”라고 평가했다.

이 사건 재해조사 역시 현장 노동자의 진술이 반영되지 않고 원·하청 관리자의 진술을 토대로 작성했다고 손익찬 변호사는 지적했다.

“유족 희생으로 만든 보고서는 안 된다”

재해조사의견서에서 근본 원인까지 밝혀야 한다고 전문가들은 입을 모았다. 조사의 본래 목적인 ‘원인 규명 또는 예방대책 수립’을 위해 현상이 아니라 본질을 찾아야 한다는 취지다.

내년 1월 중대 재해 처벌법 시행을 앞두고 재해조사의견서 역할은 더욱 중요해질 전망이다. 구의역 사건처럼 원청의 책임을 드러낸 진상조사가 이뤄지면 진짜 책임자에게 법적 책임을 물을 수 있다. 대법원은 2018년 6월 김 군이 소속돼 있던 은성PSD 대표이사와 원청인 서울 메트로 대표이사에게 업무상 과실치사 혐의로 벌금 1천만 원을 확정했다.

모든 사건에서 별도의 대책위가 꾸려질 수는 없다. 아울러 유족들의 과도한 희생과 책임이 요구되는 대책위를 구성하는 방식으로 사고조사보고서를 늘려서는 안 된다고 전주희 연구원은 지적했다.

공단 내부지침만 따라도 직접 원인을 넘어 간접 원인까지 조사할 수 있다. 2019년 공단에서 발간한 ‘중대해재조사 실무 핸드북’은 재해조사 내용 중 현장 확인 내용 및 분석에 12가지 요소를 기술하도록 했는데, 비상대응, 업무 감독 및 감시, 과거사건 및 사고 전조 평가, 통합안전관리 분석, 인적수행 분석 등 관리적 요인을 포함했다.

그렇다면 재해조사에서 근본 원인까지 나아가지 않는 이유는 무엇일까. 현실에서 재해조사의견서의 목적은 ‘사건 송치’기 때문이다. 근로감독관의 수사자료로서, 사업주의 산업안전보건법 위반사항에 국한돼 작성되고 있다.

공단 전문가는 연구진과의 면담에서 “재해 원인과 대책은 정말 단순하고 명료하게 작성한다. 그 이유는 공단에서 작성한 보고서는 노동부에서 사업주를 처벌하기 위한 기초 자료로 활용되고 있기 때문”이라며 “재해조사의견서에 사업장 관리적·조직적·환경적 요인 등을 조사해도 근로감독관이 제외해 달라고 요구한다”라고 말했다.

이어 “개인 의견이 반영되는 경우 향후 재판 시 다툼의 소지로 작용할 수 있다. 근로감독관 역시 보고서의 내용에 대해 책임지고 싶지 않아 공단에서 보고서를 보내기 전에 의견 조율 요청으로 수정되는 부분이 있다”라고 말했다.

손익찬 변호사는 “수사자료로 쓰이는 건 좋지만, (재발방지대책 마련을 위해) 현장에선 안 쓰이고 수사자료로만 쓰이는 게 문제”라고 지적했다.

아울러 공단 전문가가 역량을 발휘할 수 없는 구조적 한계도 있다. 공단 전문가는 조사권이 없어 단순 현장 조사만 할 수밖에 없다. 노동부의 요청 시 업무협조를 통해 의견을 내는 형편이다. 참고인 조사도 할 수 없어 근로감독관이 조사할 때 동석하거나 조서를 봐야 한다.

‘수사를 위한 조사’에서 벗어나야

전문가들은 근본 원인을 찾기 위해 ‘수사를 위한 조사’에서 벗어나야 한다고 한목소리를 냈다. 구조를 바꾸는 문제는 법적 처벌로 해결되지 않기 때문이다.

전주희 연구원은 “수사와 조사는 다르다. 구의역 대책위에서 역무원이 왜 관리·감독하지 못했는지 질문하는 건 역무원에게 책임을 추궁하겠다는 게 아니라 역무원이 하지 못할 이유를 찾겠다는 취지”라며 “IMF 이후 철도·지하철 인력구조조정 당시 역무 인력부터 감축됐다. 안전문제까지 관리하기 버거웠을 것”이라고 설명했다.

이는 조사 주체의 문제로 이어질 수 있다. 범죄 혐의 찾기에 집중된 현재 조사는 내사 성격이 강하다. 피의자로 전환될 우려에 방어적 태도를 보이는 대신 조사에 협조할 수 있도록 조사는 공단 전문가가, 수사는 근로감독관이 하자는 의견이 나온다. 반면 기술적 문제만 공단 전문가에게 맡기고, 근로감독관이 관리적 문제를 드러내 본래 직무를 다해야 한다는 의견도 있다.

연구보고서는 단계적 재해조사를 제안한다. 우선 현장 조사에서 법 제도 위반, 기술적 문제점을 찾아 재해조사의견서를 작성·제출한 뒤 추가 조사에서 도급·관리비 사용문제·안전문화 등 관리적 측면을 조사하자는 취지다.

다만 구조적 원인을 밝히는 중대 재해 처벌법 시행을 앞둔 만큼 조사와 수사의 연계성이 강화될 수밖에 없을 것으로 보인다.

김혜진 활동가는 “서로 책임을 떠넘기고 입을 닫는 상황을 구의역 사건 조사에서도 많이 발견했다”라며 “서울시에 보고서를 제출하면서 처벌과 징계 위주로 재발방지대책에 접근해선 안 된다고 요청하기도 했다. 안 그러면 대책이 안 서겠더라. 수사하고 조사는 성격이 다르다는 점을 인정한다”라고 말했다.

그러면서도 “조사 내용이 수사에 어떻게 반영되게 할 거냐는 다른 문제다. 중대 재해 처벌법은 최고 경영책임자에게 책임을 묻도록 했다. 조사 결과를 수사에 반영하는 데는 큰 문제가 없어 보인다”라고 말했다.

공단 전문가들은 지금도 조사 과정에서 현장을 조작하는 등 책임을 회피하려는 사 측에 대응하고 있다. 조사든 수사든 기업 입장에서 숨기려고 하는 건 당연하다며 현장 동료들의 진술을 듣는 등 결국 조사를 통해 더 알아내는 수밖에 없다고 한 관계자는 말했다.

이외에도 연구보고서는 공단 전문가가 조사할 수 있는 법적 근거를 마련해야 한다고 권고했다. ▲조사 기간을 7일 이내에서 14일 이내로 늘릴 것 ▲권역별 조사팀을 만들고 내외 전문가를 활용할 것 ▲단순 사고와 중대 재해를 구분해 맞춤형 보고서를 쓸 것 ▲재해조사의견서 형식을 일원화할 것 등도 권고했다.

무엇보다 재해조사의견서를 전면 공개해야 한다는 목소리가 컸다. 한국노동안전연구소 손진우 활동가는 “수사자료라서 공개하지 못한다는데, 애초에 공개할 자료로 재해조사의견서를 만들면 되지 않나. 공개가 안 돼 조사 자체도 미흡하게 진행된다. 공개 자체에 의미 있는 게 아니라 제대로 조사해서 같은 사고를 예방하는 데 쓰일 수 있게 해야 한다. 시민사회에서 재해조사의견서를 근거로 문제점을 지적하고 개선을 요구할 수 있다”라고 말했다.